Capítulo

Evolución de la salud pública argentina

La historia sanitaria argentina tiene una curva propia: modernización temprana y exitosa, universalización incompleta, y un sistema que terminó siendo, en la caracterización académica corriente, universal en su promesa, mixto en su financiamiento y fragmentado en su organización.

1. Del higienismo a la salud pública (1850-1930)

1.1. Las epidemias que fundaron el Estado sanitario

• Cólera (1867-68) y sobre todo la fiebre amarilla de 1871, que mató a miles de porteños (las estimaciones más citadas rondan las 14.000 muertes en una ciudad de ~180.000 habitantes) y aceleró la huida de la elite del sur de la ciudad hacia el norte. Fue un punto de inflexión en la geografía social de Buenos Aires, aunque no la única causa: la valorización inmobiliaria, el trazado de tranvías y ferrocarriles, los loteos y las políticas urbanas posteriores consolidaron el eje norte-sur de desigualdad porteña que todavía existe.
• Respuesta: Obras Sanitarias, red de agua corriente y cloacas, Departamento Nacional de Higiene (1880), regulación de saladeros y mataderos.

1.2. El higienismo como ideología

Médicos como Guillermo Rawson, Eduardo Wilde y José María Ramos Mejía articularon un programa que mezclaba salud pública genuina con control social y prejuicio de clase y de origen: el conventillo y el inmigrante pobre como foco de enfermedad y de “degeneración”. El higienismo argentino convivió con el positivismo criminológico de Lombroso y con teorías raciales hoy indefendibles.

Pero funcionó. Gallo documenta el resultado: entre 1869 y 1914 “mejoraron sensiblemente las condiciones sanitarias y desaparecieron de las grandes ciudades las epidemias de fiebre amarilla y cólera”, y la proporción de viviendas precarias (ranchos) cayó del 79% (1869) al 50% (1895) [Gallo, cap. 2].

1.3. El modelo de provisión previo a 1943

Tres circuitos separados, sin coordinación: 1. Beneficencia (Sociedad de Beneficencia desde 1823, congregaciones religiosas): hospitales para pobres. 2. Mutualidades de colectividades inmigrantes: Hospital Italiano, Hospital Español, Hospital Alemán, Hospital Británico, sociedades de socorros mutuos (214 en Buenos Aires hacia 1914, con ~255.000 socios) [Gallo, cap. 2]. 3. Medicina privada para quien podía pagarla.

El Estado nacional casi no proveía atención: regulaba, hacía profilaxis y poco más.

1.4. La desigualdad regional que no se corrigió

Rock documenta la situación del interior hacia 1941: los ingresos combinados de nueve provincias sumaban el 1% del total imponible nacional; el ingreso per cápita de Catamarca y Santiago del Estero era el 10% del de la Ciudad de Buenos Aires. “Las enfermedades causadas por la nutrición deficiente seguían siendo endémicas en el interior, sobre todo entre los obreros de la industria azucarera de Tucumán, que continuamente eran víctimas de la malaria, el impétigo e incluso la lepra” [Rock, cap. 1 CS].

2. 1946-1955 — Ramón Carrillo y la construcción del sistema público

2.1. La concepción

Carrillo —neurocirujano, primer Ministro de Salud Pública de la Argentina (la Secretaría se crea en 1946 y se eleva a Ministerio en 1949)— formuló una medicina social: la enfermedad no se combate solo contra los gérmenes sino contra sus causas indirectas. Su formulación más citada:

“La mala vivienda, la alimentación inadecuada y los salarios bajos tienen tanta o más trascendencia en el estado sanitario de un pueblo, que la constelación más virulenta de agentes biológicos.”

2.2. La obra (1946-1954)

Leer las cifras que siguen con esta salvedad. Circulan sobre todo a través de fuentes institucionales, sanitaristas y de divulgación afines al peronismo, y se repiten de una a otra sin verificación independiente. Este dossier no pudo contrastarlas. Son plausibles y ampliamente aceptadas; antes de usarlas en un trabajo formal hay que ir a las Memorias del Ministerio de Salud Pública (1946-1954), al Anuario Estadístico de la República Argentina y a las series de la DEIS.

Según las fuentes institucionales y la bibliografía sanitarista: 234 hospitales, 60 institutos de especialización, 50 centros materno-infantiles, 16 escuelas técnicas, 23 laboratorios y centros de diagnóstico, 9 hogares-escuela y unidades sanitarias en todas las provincias. Campañas masivas contra el paludismo (que prácticamente se erradica del noroeste), la tuberculosis, la sífilis, la lepra y el Chagas. Creación de EMESTA (producción estatal de medicamentos).

Los indicadores mejoraron de manera documentada: caída fuerte de la mortalidad infantil y de la mortalidad por enfermedades infecciosas durante el período.

2.3. Las sombras

• Carrillo cayó en desgracia, renunció en 1954 y murió en el exilio en Belém do Pará (1956), pobre y enfermo. Su figura fue borrada por la Revolución Libertadora y recuperada recién décadas después.
• La expansión sanitaria peronista convivió con el aparato propagandístico del régimen y con la Fundación Eva Perón, que construyó hospitales y policlínicos con recursos de origen y administración opacos, “que manejaba ingentes sumas de dinero de origen desconocido” [Romero, cap. XIII]. La red de servicios sociales y hospitalarios de la Fundación “substituyó y superó largamente las organizaciones de caridad de inspiración religiosa de las clases altas” [Torre y de Riz, cap. 2] — y lo hizo sin rendición de cuentas.

Sobre la atribución causal. La afirmación de que el descenso más rápido de la mortalidad infantil ocurrió en 1946-1955 y 2003-2015 es un dato que hay que medir, no repetir. Y aunque se confirmara, una caída simultánea a una política no prueba que esa política la causó: en ambos períodos también subieron el salario real, el empleo y el acceso a la vivienda — que es, irónicamente, exactamente lo que sostenía Carrillo.

3. 1955-1970 — La bifurcación: nace la fragmentación

Aquí ocurre el hecho decisivo de la historia sanitaria argentina, y no ocurre en un gobierno popular.

3.1. Lo que ya venía creciendo

Desde los años 40-50, los sindicatos desarrollaban sus propias obras sociales por rama de actividad, financiadas con aportes de trabajadores y empleadores.

3.2. La Ley 18.610 (1970)

Sancionada el 23 de febrero de 1970 por el gobierno de Onganía, un año después del Cordobazo: - Hace obligatoria la afiliación de todo trabajador formal a la obra social de su rama. - Pone el gerenciamiento en manos de los sindicatos con personería gremial. - Crea el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y el Registro Nacional de Obras Sociales.

Efecto inmediato: cobertura sanitaria para millones de trabajadores. Efecto estructural permanente: el sistema argentino queda partido en tres.

3.3. El interés cruzado

Un gobierno militar y antipopular entregó al sindicalismo peronista una base financiera permanente y masiva, independiente del ciclo político, para comprar paz social. Es uno de los casos más claros de decisión con consecuencias opuestas a la intención declarada (ver 07-intereses-cruzados.md, §5).

4. La arquitectura resultante: tres subsistemas

El diagnóstico académico es consistente. La literatura especializada caracteriza al sistema argentino por la fragmentación, la heterogeneidad y la desigualdad: la falta de coordinación entre subsectores “impide la conformación de un sistema formal de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad”.

La paradoja argentina en salud. El país gasta en salud un porcentaje del PIB alto para la región (habitualmente estimado entre el 9% y el 10%, sumando los tres subsectores) y obtiene resultados que no se corresponden con ese esfuerzo. El problema no es principalmente cuánto se gasta, sino que se gasta tres veces, sin coordinación, con superposición de coberturas y con enormes diferencias territoriales.

5. Hitos posteriores

6. La curva de los indicadores (para pedir y verificar)

Los indicadores que mejor cuentan la historia sanitaria argentina y que hay que tomar de la fuente oficial (Dirección de Estadísticas e Información en Salud, INDEC, OPS) son:

1. Esperanza de vida al nacer: ~40 años a fines del siglo XIX → ~62 en 1947 → ~77 hoy, con la brecha de género habitual (~6-7 años a favor de las mujeres).
2. Mortalidad infantil: de más de 100 por mil nacidos vivos a comienzos del siglo XX a cifras de un dígito hoy. El descenso más rápido se produce entre 1946 y 1955 y entre 2003 y 2015.
3. Mortalidad materna: donde Argentina exhibe su peor desempeño relativo, con enormes diferencias entre jurisdicciones (varias veces mayor en el NEA y el NOA que en CABA). La legalización del aborto en 2020 apunta directamente a una de sus causas históricas.
4. Transición epidemiológica: las enfermedades infecciosas dejaron de ser la causa principal de muerte hacia mediados del siglo XX; hoy dominan las cardiovasculares, los tumores y —crecientemente— las causas externas y las enfermedades ligadas a obesidad y diabetes.
5. Chagas, tuberculosis y dengue: las tres enfermedades que muestran que la transición epidemiológica argentina es incompleta y territorialmente desigual. El dengue tuvo brotes de magnitud creciente en la última década.

7. Cinco constantes de la historia sanitaria argentina

1. El acceso a la salud siguió siempre al acceso al empleo formal. Desde 1970 la cobertura se organiza alrededor del trabajo registrado. Cuando la informalidad crece —como ocurre desde los 90—, la promesa de universalidad se rompe sin que ninguna ley lo diga.
2. Los grandes saltos sanitarios coinciden con los grandes saltos en el ingreso popular: 1946-1955 y 2003-2015. La salud pública argentina progresa cuando progresan el salario y la vivienda, exactamente como sostenía Carrillo.
3. La fragmentación fue producto de decisiones políticas concretas, no de un destino: 1970 (obras sociales sindicales), 1993-2000 (desregulación y descreme). Ambas se pueden revertir con decisiones políticas de signo contrario, y ambos intentos de integración (1974, 1988) fracasaron por resistencia corporativa.
4. La desigualdad territorial es el problema más viejo y más persistente. El diagnóstico de Rock sobre el NOA en 1941 y los indicadores de mortalidad materna del NEA en 2020 describen la misma geografía.
5. El hospital público sigue siendo el piso universal de facto. Atiende a cualquiera, incluidos extranjeros y afiliados a obras sociales y prepagas. Es, con la escuela pública, la institución igualadora más importante que construyó el Estado argentino — y la que más presión soporta en cada crisis.